Коронавирус

Причины коронавирусной инфекции
Коронавирусы были открыты в 1965 году, вирус был выделен от пациента заболевшим острым ринитом. В 1968 году было присвоено семейство Coronaviridae . На сегодняшний день известно около 38 видов, из них 6 способны поражать человека. Оставшиеся 32 вида короновируса поражают животных: это коронавирус свиней, собак, птиц, существует также коронавирус соловьев и даже коронавирус летучих мышей так сказать различных животных и представителей птичьего мира. Это достаточно широко распространенный вирус, который вполне может затрагивать и человека, особенно учитывая кулинарную культуру, например, китайцев. Это пневмотропный вирус, то есть поражает верхние дыхательные пути и легкие, очень редко желудочно – кишечный тракт. Отсюда и соответствующая симптоматика такие как кашель, «першение» в горле, осиплость голоса, ринорея (в простонародье «течет из носа»). При поражении желудочно – кишечного тракта отмечает болезненность в животе, преимущественно в средней части живота сопровождающееся диареей.

Большинство коронавирусов вызывают симптомы обычного ОРВИ, к ОРВИ относятся ряд заболеваний с вышеуказанной симптоматикой (кашель, умеренным повышением температуры, разбитостью, слабостью) и большинство пациентов даже не подозревает, что переболели коронавирусом, да и заподозрить тут сложно, потому что такую же клиническую картину кроме коронавируса, вызывают как минимум около десяти разных вирусов и бактерий. Впервые коронавирусы были выделены от людей, болеющих обычной ОРВИ.

Коронавирус – это РНК содержащий вирус который, по всей вероятности, был подвергнут мутационным процессам, потому что он приобрел очень своеобразные качества, у этого вируса очень высокая степень заразительности, при этом он не столь высокопатогенный, летальность у него очень невысокая, где-то 2,5–3%. Вирус гриппа вызывает иногда вспышки или эпидемии со значительно большим процентом летальности, но благодаря тому, что у этого вируса есть особое качество отличающая его от других видов, это повышенная заразительность, благодаря которому он быстро распространяется в человеческой популяции. В декабре 2019 года этому вирусу присвоили название — 2019-nCoV (COVID-19).

Строение и «размножение» коронавируса. Коронавирус как и все вирусы состоит из нуклеиновых кислот (в случае с коронавирусом это РНК), которая закрыта белково-липидной оболочкой, белково-липидная оболочка имеет определенную конфигурацию, которая очень важна, потому что это те самые белки, с помощью которых вирус садится на поверхность некоторых клеток (ему там есть, за что зацепиться). Если есть за что зацепиться – значит, клетка восприимчива к вирусу. Во внешней среде вирус сам по себе ничего не может и долго не «выживает» пока случайным образом, совпадая своим рецептором с рецептором клетки, не зацепиться за нее. Дальше клетка хозяина (человек или животное которое заразилось вирусом) сама сначала всасывает его, потом разбивает белково-липидную оболочку, тогда нуклеиновая кислота (РНК), встраивает в собственный геном и начинает как бы копировать новые белки, из которых составляются новые вирионы, которые либо выходят через клеточную стенку, либо, когда клетка наберется их и лопается, выходят в окружающую среду. Например, в кровяное русло, это процесс в вирусологии называется репликацией. Это характерно для всех вирусов. Коронавирус назван именно так потому, что он имеет округлую форму, в отличие, например, от волосовидной формы, которая была у вируса Эбола. Эти белки, с помощью которых вирус садится на антирецепторы, как корона возвышаются над поверхностью самого вируса. Поэтому эта группа вирусов и была названа коронавирусами. Диаметр короновируса около 80-160 нм.

Коронавирусы обладают сложной антигенной структурой, их подразделяют на антигенные группы, которые имеют разные антигенные перекрёсты.

— Первая группа — человеческий коронавирус 229 Е и вирусы, поражающие свиней, собак, кошек и кроликов.
— Вторая группа — человеческий вирус ОС-43 и вирусы мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков.
— Третья группа — кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.

Эпидемиология коронавирусной инфекции

Источник возбудителя ОРВИ — больной и носитель коронавирусов. Путь передачи воздушно-капельный, восприимчивость к вирусу высокая. Болеют преимущественно дети, после перенесённой болезни формируется гуморальный иммунитет, сезонность зимняя. У 80% взрослых есть антитела к коронавирусам. Первый случай ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) зарегистрирован 11 февраля 2003 г. в Китае (провинция Гуандун), последний — 20 июня 2003 г. За этот период зарегистрирован 8461 случай болезни в 31 стране, умерло 804 (9,5%) больных. Источником вируса ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) служат больные, считают, что вирус может выделяться уже в конце инкубационного периода и возможно реконвалесцентное носительство. Основной путь передачи вируса ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) также воздушно-капельный, именно он выступает движущей силой эпидемического процесса. Допустима контаминация вирусом предметов в окружении больного. Возможность распространения вируса от источника инфекции определяется многими факторами: выраженностью катаральных явлений (кашля, чихания, насморка), температурой, влажностью и скоростью движения воздуха. Сочетание этих факторов и определяет конкретную эпидемиологическую ситуацию. Описаны вспышки в многоквартирных домах, где люди непосредственно не контактировали друг с другом и распространение вируса, скорее всего, происходило через вентиляционную систему. Вероятность заражения зависит от инфицирующей дозы вируса, его вирулентности и восприимчивости заразившегося.

Инфицирующая доза вируса, в свою очередь, обусловлена количеством вируса, выделяемого источником инфекции, и расстоянием от него. Несмотря на высокую вирулентность, восприимчивость к вирусу ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) невысокая, что связано с наличием у большинства людей антител к коронавирусам. Об этом свидетельствует небольшое количество случаев заболевания, а также тот факт, что в большинстве ситуаций заражение произошло при близком контакте с больным в закрытом помещении. Болеют взрослые, случаев развития болезни у детей не зарегистрировано, что, вероятно, обусловлено более высоким уровнем иммунной защиты вследствие недавно перенесённой инфекции.

Степени тяжести коронавирусной инфекции

1. Бессимпотмная. Бессимптомное состояние означает отсутствие симптомов. Тем не менее, есть сообщения о потере обоняния у людей, не имеющих других симптомов. Технически это тоже является симптомом.

Если вы живете в доме с людьми с вероятной инфекцией COVID-19 и у вас нет симптомов, у вас может быть бессимптомное заболевание. Вы не будете знать наверняка, пока не проведете тест на коронавирус.  Помните, что вся эта пандемия, вероятно, началась с одного случая.  Не будьте распространителем

2. Легкая. При легкой степени коронавирусной болезни COVID-19: отмечается субфебрильная температура (повышение температуры до 37.8), потеря обоняния, общая слабость, головные и мышечные боли. Иногда отмечаются болезненность, «першение» в горле, ринорея (насморк). Одышки обычно при легком течении коронаврисной инфекции не отмечается. Симптомы обычно длятся около 5 – 10 дней.

Большинство симптоматических случаев коронавирусной инфекции (COVID-19) остаются легкими по степени тяжести. Тем не менее, состояние больных с легкой степенью заболевания может ухудшиться, иногда быстро, до средней, тяжелой и критической степени тяжести особенно у лиц с повышенной группой риска (пациенты с хроническими бронхолегочными заболеваниями, возрастная группа, пациенты страдающими приобретенным иммунодефицитом).

3. Средняя. При средней тяжести коронавирусной инфекции воспаление переходит ниже в нижние сегменты бронхой и легкие, поэтому симптомы респираторных заболеваний, такие как кашель, одышка более выражены, возникает воспаление в бронхах мелкого калибра, частота сердечных сокращений повышена особенно при привычной физической нагрузке. Температура обычно повышается более 37,8 ° C. Одышки в покое обычно не наблюдается. Незначительная боль при длительном кашле, но отсутствует постоянная боль. В течение нескольких дней кашель может быть очень стойким, много раз в час. Сон может быть несколько нарушен кашлем, но не возникает одышка в постели. Может быть понос (диарея). Тошнота и рвота, однако, маловероятны. Может быть головная боль. Могут появиться ранние признаки воспаления легких – одышка, более сильная чем в легкой степени (проявляется только при физической нагрузке). Ощущение усталости, но есть возможность обслуживать себя. Сухость при дыхании через открытый рот. Но моча бледно-желтого цвета, обезвоживания нет. Возможность читать или смотреть телевизор без одышки, разговаривать по телефону. Аппетит может быть снижен. В течение нескольких дней уставшее состояние, нежелание покидать постель. Ухудшение психологического состояния. Умеренный COVID-19 очень распространен. Обычно болезнь длится около 7-14 дней.
4. Тяжелая. Заметно затруднено дыхание, одышка в состоянии покоя, даже при разговоре. Боль в спине, животе или груди при дыхании. Температура тела более высокая (более 38). Аппетит у пациентов страдающими коронаровирусной инфекции отсутствует, отмечается выраженная жажда. В пространстве и времени обычно ориентирован, но внимание привлекается с трудом. Другие распространенные симптомы пневмонии COVID-19 обычно включают: быстрое и поверхностное дыхание, учащенное сердцебиение, нездоровый внешний вид. Пониженное артериальное давление.
5. Критическая. При тяжелой пневмонии может развиться состояние, называемое тяжелый острый респираторный синдром(ТОРС). Небольшие воздушные мешочки в легких становятся настолько воспаленными и влажными, что склонны прилипать, и сурфактант не может выполнять свою работу, так как в альвеолах слишком много воспалительной жидкости, образовавшейся из-за вирусов. В таком случае необходимо искусственное дыхание. Для этой цели нужен аппарат искусственной вентиляции легких.

Патогенез

Коронавирусы поражают эпителий верхних дыхательных путей. Основными клетками-мишенями для вируса выступают клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация (размножение) вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические везикулы, которые мигрируют к мембране клетки и путём экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причём до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки, поэтому антителообразование и синтез интерферона стимулируются относительно поздно.

Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой белком, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. В тяжёлых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжёлой дыхательной недостаточностью (ДН). Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и грибковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных изменений в лёгочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом апоптоза.

Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжёлых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения. Таким образом, в настоящее время выделяют несколько звеньев патогенеза тяжелого острого респираторного синдра

— Первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия.
— Повышение проницаемости клеточных мембран.
— Утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвеолах.
— Присоединение вторичной бактериальной инфекции.
— Развитие тяжёлой дыхательной недостаточности, которая служит основной причиной смерти в острой фазе болезни.

Клиническая картина (симптомы) коронавирусной инфекции

Инкубационный период ОРВИ составляет 2–5 сут., при ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) — 2–7 сут; по некоторым данным, до 10–14 сут.

Основной симптом ОРВИ — профузная серозная ринорея, температура тела обычно нормальная или субфебрильная, длительность болезни до 7 сут, у детей раннего возраста возможны пневмония и бронхит.

При ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) начало болезни острое, первые симптомы — озноб, головная боль, боли в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °C и выше. Эта лихорадочная (фебрильная) фаза длится 3–7 сут. Помимо выше указанных выше симптомов у большинства больных наблюдают кашель, ринорея (насморк), боли и «першение» в горле, при этом отмечают гиперемию слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки, увеличение миндалин. Также Возможна также тошнота, однократная или многократная рвота, болезненность в области живота, жидкий стул. Через 3–7 сут, а иногда и раньше болезнь переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, затруднённого дыхания. При осмотре выявляют бледность кожного покрова, обильное потовыделение или сухость кожных покровов и слизистых нередко сопровождающийся запахом ацетона от больного (признаки ацидоза), цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардию, приглушение тонов сердца, тенденцию к артериальной гипотензии.

При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления перкуторного звука чаще в средних и нижних отделах, выслушивают мелкопузырчатые хрипы или крепитация, может быть снижена бронхофония, У 80–90% заболевших в течение недели состояние улучшается, симптомы дыхательной недостаточности регрессируют и наступает выздоровление. У 10–20% больных состояние прогрессивно ухудшается и развивается картина, сходная с РДС.

Таким образом, ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) — циклически протекающая вирусная инфекция, в развитии которой можно выделить три фазы.
— Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, констатируют лёгкое течение болезни.
— Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы дыхательная недостаточность быстро разрешается, констатируют среднетяжёлое течение болезни.
— Фаза прогрессирующей дыхательной недостаточности, которая требует проведения длительной ИВЛ, часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни свойственна тяжёлому течению ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром)

Лечение короновирусной инфекции (короновируса).

Больных коронавирусной инфекцией с любой степенью тяжести лечат в условиях изолированного стационара, пациенты с подозрением на ТОРС подлежат госпитализации и изоляции в палатах интенсивной терапии и отделении реанимации. Режим в остром периоде заболевания постельный, специфической диеты не требуется.

Медикаментозное лечение

Методов специфической терапии коронавирусной инфекции, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины, не существует.

Применяют в основном рибавирин в дозе 8–12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–10 сут, препарат назначается с учётом противопоказаний, также используется интерферон альфа-2b, интерферон альфа и его индукторы. Целесообразно проведение оксигенотерапии путём ингаляций увлажненной кислородно-воздушной смеси с применением пеногасителей или ИВЛ в режиме вспомогательного дыхания при выраженной тахипноэ, проведение дезинтоксикации по общим правилам. Необходимо для профилактики присоединения бактериальной и грибковой флоры, применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как левофлоксацин, цефтриаксон и др. и противогрибковых препаратов (флуконазол и др.) Перспективно применение ингаляций препаратами, содержащими сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ ), оксида азота и при бронхоспазмах бронходилататоры (беродуал и др.).

Прогноз

Прогноз при коронвирусной инфекции зависит от сопутствующей патологии, например если у пациента имеются такие хронические заболевания как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, активный туберкулез легких, выраженный фиброз легких, приобретенный иммунодефицит риск летального исхода очень высокий. При лёгком и среднетяжёлом течении ТОРС (80–90% больных) прогноз благоприятный, в тяжёлых случаях, требующих применение ИВЛ, летальность высокая. По последним данным, летальность у стационарных больных составляет 9,5%, возможны летальные исходы в поздние сроки болезни. Большинство умерших — лица старше 40 лет с сопутствующими заболеваниями. У пациентов, перенёсших болезнь, возможны неблагоприятные последствия, обусловленные фиброзными изменениями в лёгких.

Профилактика короновирусной инфекции

Профилактика предполагает изоляцию пациентов, проведение карантинных мероприятий на границах, дезинфекцию транспортных средств. Неспецифическая профилактика заключается в  ношение индивидуальных средств защит как марлевых масок и респираторов. Для химиопрофилактики рекомендуют назначение рибавирина, а также препаратов интерферона и его индукторов. Специфической профилактики на сегодняшний день не разработана.