Псориатический артрит — причины, диагностика, лечение

Псориатический артрит (Psoriatic Arthritis ) — это хроническое воспалительное заболевание суставов (под артритом мы подразумеваем их покраснение, припухлость, болезненность, повышение температуры сустава и нарушение функции), возникающее у пациентов с псориазом. Псориаз — это хроническое рецидивирующее заболевание кожи, для которого характерны чешуйчатые пятна на коже, особенно вокруг локтей, коленей и крестца.

Заболеваемость псориазом среди населения составляет около 2-4%. Псориатический артрит обнаруживается примерно у 7-30% пациентов с псориазом. Псориатический артрит одинаково часто встречается у женщин и мужчин. Заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 50 лет, хотя оно также может возникать у детей в возрасте от 9 до 12 лет. В 80% случаев поражениям кожи предшествуют изменения суставов. Псориатический артрит протекает с фазами обострения и ремиссии.

Псориатический артрит (ПА) — классификация

Существует пять типов псориатического артрита, хотя часто бывает так, что отдельные типы псориатического артрита перекрываются (тогда болезнь объединяет элементы различных типов ПА). Каждый тип ПА требует индивидуального терапевтического подхода.

1. Несимметричная несуставная форма (этот тип диагностируется у 50% пациентов с ПА) — наиболее распространенным является воспаление пальцев (все суставы, входящие в палец). Этот процесс приводит к деформации. Колено или бедро также могут быть вовлечены. Следует помнить, что суставы поражаются асимметрично (например, задействовано только одно колено или указательный палец).
2. Симметричная (полиартикулярная) форма(15-25% пациентов) — напоминает ревматоидный артрит (РА). Он атакует одни и те же суставы в соответствующих парах на противоположных сторонах тела (например, оба запястья, оба указательных пальца). Очень часто это затрагивает суставы запястья.
3. Характер с доминирующим поражением дистальных межфаланговых суставов(так называемый DIP) (5-10%) — чаще всего он поражает мелкие суставы пальцев рук и ног (дистальные межфаланговые суставы — те, которые ближе всего к ногтю).
4. Аксиальная форма(20-40%) — чаще всего поражает крестцово-подвздошные суставы, что приводит к снижению подвижности. Он также может занимать другие отделы позвоночника, вызывая жесткость шеи или спины на разной высоте.
5. Деформирующий артрит (5%) — наименее распространенный тип ЛЗС, но в то же время приводящий к самым серьезным осложнениям.Обычно поражает мелкие суставы пальцев рук и ног (те, которые ближе всего к ногтю).Это приводит к укорочению пальцев и серьезному нарушению их функций (проблемы с письмом, захватом, открытием и удержанием предметов в руке).

Причины псориатического артрита и псориаза

Причина ПА и псориаза до сих пор неизвестна. Тем не менее, мы знаем, что генетическая предрасположенность и нарушения в иммунной системе играют большую роль в развитии ПС. Если оба родителя человека страдали ПС, у них риск развития псориатического артрита в 50 раз выше, чем у людей без отягощенного семейного анамнеза. Существуют некоторые внешние факторы, которые могут вызвать ПА (однако мы не знаем, почему это происходит), это:

• травмы кожи и суставов,
• бактериальная (стрептококковая) и вирусная.

Поскольку причина ПА остается неизвестной, нам, к сожалению, трудно определить факторы риска для этого заболевания. Мы знаем, что развитие псориатического артрита имеет:

• генетические факторы (повышенный риск развития псориатического артрита у людей, родители которых страдали ПА),
• нарушения в иммунной системе (повышенный ответ и признание собственных клеток как чужеродных),
• травмы кожи и суставов,
• бактериальная (стрептококковая) и вирусная инфекция, например, ВИЧ — инфекция.

Псориатический артрит — признаки

Возникновение и обострение симптомов ПА может быть как медленным, так и быстрым, а само заболевание имеет периоды обострения и ремиссии. Симптомы псориатического артрита включают в себя:

• неспецифические симптомы, такие как усталость, подавленное настроение, депрессия,
• воспаление (боль, утренняя скованность, отек, ограничение движений) периферических суставов (обычно асимметричный!),
• дистальный межфаланговый артрит (те, которые ближе всего к ногтям),
• асимметричный спондилит и крестцово-подвздошный артрит, который приводит к скованности спины, особенно в пояснично-крестцовом сегменте,
• воспаление пальцев (дактилит), которое заставляет их принимать форму «колбас»,
• слабость, боль, отек в местах, где сухожилия прикрепляются к костям (энтезит) (особенно ахиллово сухожилие),
• небольшие вмятины на ногтях рук и ног,
• воспаление глаз (радужная оболочка, сосудистая оболочка).

Следует помнить, что у 80% пациентов с псориазом поражения кожи предшествуют суставным изменениям. Итак, если у вас псориаз (но также и если вы здоровы, потому что у 20% пациентов есть изменения суставов до изменения кожи), и у вас имеются следующие симптомы:

• утренняя скованность позвоночника или одного из периферических суставов (руки, колени, локти и т. д.),
• боль, отек, покраснение суставов
• покраснение и / или жжение в глазах,

тогда вам следует стоит немедленно обратиться к лечащему врачу (терапевту, дерматологу, ревматологу). Если вы подозреваете, что у вас ПА, вас направят на консультацию к ревматологу, который определится с диагнозом и тактикой лечения.

 Псориаз — отягчающие факторы

Хотя не было обнаружено никакой связи между активностью кожи и изменениями в суставах, следует учитывать факторы, которые могут усугублять псориаз, такие как:

• травмы кожи (инфекции, воспаления),
• бактериальные (стрептококки) и вирусные (ВИЧ) инфекции,
• лекарственные средства (например, литий, бета-блокаторы, противомалярийные препараты),
• чрезмерное употребление алкоголя, сигарет, высокий эмоциональный стресс,
• гормональные изменения (половое созревание и менопауза, беременность).

 Псориатический артрит — визит к врачу

В связи с тем, что псориатический артрит является заболеванием, находящимся на грани дерматологии и ревматологии (в некоторых случаях называемым псориазом), трудно четко определить, к какому специалисту должен направить врач для его лечения.  В связи с тем, что большинство пациентов с ПА уже находятся в постоянном дерматологическом лечении в связи с текущим псориазом, дерматолог решит, будет ли он сам лечить ПА или направит пациента для ревматологической консультации. Такая консультация рекомендуется в связи с тем, что ревматолог вместе с физиотерапевтом сможет установить более полный профиль возможного лечения ПА, включая реабилитацию. Как говорится, «две головы лучше, чем одна».

Стоит обсудить с врачом некоторые вопросы, касающиеся:

• изменения образа жизни
• устранение факторов, которые могут усугубить псориаз (а также ПА),
• Правильный подбор терапевтических методов.

Вам следует договориться с врачом о том, как часто вам нужно следить за течением заболевания, как контролировать и пытаться предотвратить обострение ПА в домашних условиях.

Причина возникновения ПА неизвестна. Однако мы знаем, что все повреждения суставов вызваны нашей собственной иммунной системой. Это связано с тем, что иммунная система распознает клетки организма (например, суставы или кожу) как чужеродные и атакует их, тем самым разрушая их, высвобождая ряд веществ, называемых цитокинами. Помимо повреждения клеток цитокины вызывают воспаление (боль, отечность, скованность, покраснение сустава). Помимо суставов ПА также может атаковать:

• глаза (ирит, сосудистая оболочка),
• сердце (миокардит)
• почки,
• легкие.

Следует помнить, что нелеченный ПА быстро приводит к инвалидности ! Степень инвалидности будет зависеть от типа сустава. Например, вовлечение суставов рук может помешать вам писать, держать предметы. Следовательно, повреждение крестцово-подвздошных суставов приведет к снижению подвижности нижних конечностей и нижней части спины.

Диагностика псориатического артрита

Псориатический артрит диагностируется на основании:

• наличие псориаза у пациента или в его семье,
• возникновение артрита
• отсутствие ревматоидного фактора в крови
• симптомы спондилита или крестцово-подвздошного артрита.

Диагноз ПА может поставить только врач-специалист! Самодиагностика приводит только к ненужным недоразумениям и проблемам. При появлении каких-либо тревожных симптомов немедленно обратитесь к врачу!

Диагностика, выполняемая для диагностики ПА, включает в себя:

• оценка симптомов,
• подробный сбор анамнеза,
• физическое обследование,
• анализ крови,
• рентген суставов.

Тесты, проводимые для диагностики ПА, безболезненны и не занимают много времени. Хорошее сотрудничество с врачом только ускорит диагностику и будет начато правильное лечение. И чем раньше будет назначено лечение, тем меньше будет осложнений.

Так называемое маркеры воспаления (СК, СРБ), которые говорят нам о активности воспаления.

Рентген предназначен для того, что бы определить какие суставы были затронуты болезнью и насколько они повреждены. Как правило, врач может назначить рентгенографию крестцово-подвздошных суставов (область таза), шейного и поясничного отделов позвоночника, а также кистей и стоп.

Псориатический артрит — лечение

Цель лечения ПА является ремиссия (затухание болезни) и сохранение этой ремиссии путем продолжения терапии. Ранняя диагностика и беспрепятственное проведение лечения — залог ремиссии.

Лечение ПА включает в себя:

• фармакологическое лечение (лекарства),
• реабилитация
• хирургическое (ортопедическое) лечение.

Перед началом лечения пациент и врач должны оценить, какие изменения преобладают в картине заболевания. Если поражения кожи (эффект псориаза) преобладают, а суставы беспокоятся лишь в незначительной степени, лечение ПА может быть ограничено применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Когда у пациента преобладают изменения в суставах, следует использовать обычные лекарства, модифицирующие заболевание, при лечении поражений кожи в зависимости от тяжести. Однако, если псориаз протекает в тяжелой форме, пациент должен рассмотреть возможность комбинированной терапии, состоящей из обычных и биологических препаратов.

Медикаментозное лечение псориатического артрита

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) — оказывают обезболивающее действие и уменьшают воспаление. В случае сильной боли вы можете рассмотреть и обсудить с вашим врачом использование так называемых опиоидных (наркотические) анальгетиков. Они оказывают более сильное обезболивающее действие, но также дают больше побочных эффектов (назначаются они крайне редко). НПВП не являются базисными препаратами и не приводят к ремиссии ПА и могут иногда усугублять поражения кожи.

Парацетамол — не является НПВП, не имеет противовоспалительного компонента, но обладает обезболивающим эффектом и как таковой может использоваться для контроля                боли низкой интенсивности.

• Глюкокортикостероиды (ГКС) — используются для внутрисуставных инъекций. Они уменьшают боль, уменьшают отеки и улучшают подвижность суставов. Однако пациент должен знать, что инъекции следует проводить с интервалом не менее 1 месяца между сеансами. Слишком частое использование стероидов может ускорить разрушение суставов.
• Базисная терапия. Они замедляютили даже останавливают болезнь . Эти препараты делятся на обычные (метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин, лефлуномид) и биологические (например ремикейд и др).

Пациент начинает лечение ПА, как правило, только с помощью НПВП. Только если воспалительные изменения суставов не утихают, врач и пациент могут принять решение о введении в терапию базисных препаратов (сначала общепринятых и при отсутствии улучшения биологических). Иногда врач может предложить включить в терапию другие лекарства, например, псорален, противомалярийные препараты, производные ретиноевой кислоты (метаболит витамина А) или витамин D. Пациенту не нужно знать механизм их действия, но стоит знать и помнить, что у этих препаратов нет хорошей доказательной базы эффективности в лечения ПА.

Лечение должно проводиться быстро и в соответствующих дозах, чтобы обеспечить максимальное подавление заболевания и свести к минимуму побочные эффекты лечения. К сожалению биологические препараты (биологические агенты) имеют очень высокую цену и не каждый пациент может позволить их.

Реабилитация при псориатическом артрите

Реабилитация должна быть при любой стадии болезни ! Хотя при обострении заболевания пациенту следует избегать чрезмерных усилий, но во время ремиссии необходима реабилитация (все физические упражнения). Реабилитация состоит из:

а) Кинезитерапия — ее целью является улучшение мышечной силы, предотвращение образования искажений и контрактур, а также поддержание общей физической формы и избежание инвалидности. В сферу кинезитерапии входят упражнения для общего улучшения, упражнения с участием определенных групп мышц, расслабление, растяжка, выполняемые пассивно и активно. Количество методов кинезитерапии велико, поэтому хорошо подготовленный физиотерапевт — еще один, очень важный врач в команде, занимающейся лечением ПА.

б) Физиотерапия, которая включает термотерапия, массажи, бальнеотерапия. Такие процедуры оказывают обезболивающее, противовоспалительное, расслабляющее действие, но их следует выбирать в соответствии с количеством времени и желанием пациента.

Хирургическое лечение псориатического артрита

Хирургическое (ортопедическое) лечение следует рассматривать в тех случаях, когда боль уже не может эффективно контролироваться с помощью максимальных доз лекарств и когда возникают значительные деформации суставов, которые значительно снижают работоспособность. Большинству пациентов с ПА не придется прибегнуть к помощи у хирурга-ортопеда.

Тем не менее, если другие варианты лечения не срабатывают, пациент, после консультации с лечащим врачом, может пройти синовэктомию, артропластику или, если необходимо заменить сустав. Операция уменьшит или даже устранит боль, улучшит подвижность суставов и эстетику.

Псориатический артрит — физическая активность и реабилитация

Физическая активность уменьшит проблемы с суставами. Упражнения, такие как йога или тай-чи, помогут вам снять стресс, поддерживать правильную осанку и расслабить мышцы, уменьшая боль. Терапевтические сеансы у психолога или психотерапевта. Семья, близкие, терапевтическая команда (врач, медсестра, физиотерапевт, психотерапевт) — это все люди, на которых вы можете рассчитывать, с которыми вы всегда можете поговорить о своих проблемах. Они поддерживают во время борьбы с болезнью, помогают адаптировать и поддерживать соответствующий терапевтический режим. Благодаря помощи окружающих людей легче избавиться от стресса, получить больше чувства самоконтроля и умственной устойчивости.

Все это в сочетании с соответствующим фармакологическим лечением позволит вам эффективно бороться с любыми расстройствами настроения.

К сожалению, ПА — неизлечимая болезнь. Одним из наиболее эффективных способов контроля ПА является комплексная реабилитация (кинезитерапия, физиотерапия, мануальная терапия). Фармакологическое лечение будет спланировано врачом, а физиотерапевт спланирует соответствующую реабилитацию. Роль пациента состоит в том, чтобы строго придерживаться времени и дозы принимаемого лекарства и выполнять упражнения в соответствии с графиком, установленным врачом. Только так можно достичь желаемого терапевтического эффекта. Правильная реабилитация не ограничивается только упражнениями в определенное время, но также распространяется на время вне занятий с физиотерапевтом. Регулярные умеренные физические упражнения могут помочь бороться с ригидностью и болью в суставах. Правильно подобранная программа кинезитерапии, сочетающая укрепляющие упражнения с растяжением, увеличение диапазона движений и улучшение физической работоспособности, может помочь в

• поддержание полной подвижности в суставах,
• облегчение симптомов артрита,
• увеличение мышечной силы
• поддержание оптимального веса, который предотвращает чрезмерную нагрузку на суставы,
• улучшение сердечно-сосудистой системы.

Прежде чем начать пользоваться какой-либо новой программой упражнений, обсудите ее с врачом и сделайте первые шаги по упражнениям с физиотерапевтом. Неправильное выполнение упражнений может усугубить ПА.

Если у вас такие симптомы, как:

• внезапная слабость
• уменьшение амплитуды движений в суставах и повышение жесткости,
• увеличение отека в суставах,
• продолжительная боль (до нескольких часов после тренировки),

Свяжитесь с вашим врачом или физиотерапевтом, чтобы представить и обсудить проблему и изменить свой план упражнений, если таковые имеются

Методы лечения, которые стоит рекомендовать при лечении ПА:

а) Гидротерапия (акватерапия) — она ​​состоит из ряда упражнений, выполняемых в воде, которые направлены на поддержание максимальной подвижности в суставах. Из-за плавучести воды нагрузка на суставы снижается, что ограничивает их повреждение.

б) Термотерапия — то есть лечение холодом и теплом (криотерапия). Такое лечение обеспечивает временное уменьшение боли, отека и скованности в суставах и мышцах. Теплые компрессы (например, полотенце, смоченное в теплой воде) или теплый душ расслабляют мышцы. Холодные компрессы (например, полотенце, смоченное в холодной воде, холодная металлическая посуда) или холодный душ уменьшают отек и боль в суставах. В зависимости от ваших потребностей ваш врач может также назначить ультразвуковую терапию (противовоспалительное и обезболивающее действие или пребывание в криокамере).

Независимо от того, какие упражнения вы выберете, важно, чтобы они приносили вам удовлетворение, что облегчит их регулярные упражнения. Также важно выполнять ежедневные действия таким образом, чтобы свести к минимуму нагрузку на суставы. Поддерживайте правильную осанку и часто меняйте положение (на работе, дома, в школе).

Стоит следовать этим советам:

• Если вам нужно делать что-то, что сильно напрягает ваши суставы, делайте это попеременно. Избегайте длительной перегрузки на суставы.
• Используйте ваши суставы настолько легко, насколько это возможно. Перенесите нагрузку с мелких на большие суставы, например, замените портфель на рюкзак (вместо того, чтобы напрягать запястье и руку, нагрузите плечи) (этот показатель следует адаптировать к типу и количеству суставов, пораженных болезнью).
• Используйте предметы, которые облегчают вашу повседневную жизнь, например, трости или костыли при ходьбе. Используйте тележку с колесами в магазинах, а не тележку. Если вы работаете стоя, возьмите с собой стул, чтобы суставы нижней конечности и позвоночника хотя бы время от времени отдыхали. Ваш физиотерапевт поможет вам найти больше устройств, которые облегчают повседневную жизнь с ПА.

При таком заболевании, как ПА, пациент вынужден принимать большое количество лекарств одновременно (как при псориазе, так и при артрите). Многие из этих препаратов имеют много побочных эффектов. Пациент должен немедленно сообщить своему врачу, когда у него развивается побочное действие при данной терапии. Затем вместе с врачом пациент может решить, следует ли прекратить прием препарата и заменить его другим. Однако, в конечном счете, именно врач решает, какое лекарство дать пациенту в качестве замены препарата, вызывающего неприятные побочные эффекты.

 

Список используемой литературы

• Щеклик А., Внутренние болезни, 1-е издание, Medycyna Praktyczna, Краков, 2006
• Harris E., Firestein G., Budd R., Genovese M., Sergent J., Sledge C., УчебникревматологииКелли, Eight Edition, Saunders Company, 2008
• Хеллманн Д., Стоун Дж., Имбоден Дж. Б., Современная диагностика и лечение — ревматология, второе издание, Макгроу-Хилл, 2007 г.
• Домино Ф., 5-минутная клиническая консультация, 16-е издание, 2008
• Делиса Ю.А., Физическая медицина и реабилитация, 4-е издание, 2005